Formulario de Reporte de Riesgos de COVID-19

Toda la información en este cuestionario es opcional, divulgue lo que le parezca importante para que la gente con la que se está por ver se sienta a gusto.

Ningún tipo de información es capturada ni enviada en esta página, es un formulario que funciona sin conexión a internet. Cuando termine, puede obtener un resumen de sus respuestas para enviar (utilizando un programa JavaScript presente en la página). También puede imprimir a PDF el formulario completo.

  1. ¿Cree Ud. que el virus SARS-CoV-2 (el "coronavirus" or "COVID") es un fraude (o sea, que no existe tal virus)?


    (Si respondió que sí, no le hace falta llenar el resto del formulatio, gracias por hacernoslo saber.)

  2. ¿Cuanto le preocupa contagiarse con el virus SARS-CoV-2?





  3. ¿Hay gente en su casa que le preocupa que se contagien?


    Si respondió que sí, ¿quién? (Puede elegir compartir su preocupación por algún ser querido y que la gente entienda su necesidad de usar cubrebocas, etc.) Me preocupa mi:

  4. ¿Cuánta gente hay en su casa (incluyéndose a Ud.)?




  5. ¿Cuánta gente estima hay en la "burbuja social" de su casa (gente con la que se ven cualquier persona de la casa, al menos una vez por mes)?





  6. ¿Alguien (incluyéndo a Ud.) que no trabaje desde su casa?


  7. ¿Tienen personas (incluyéndolo a Ud.) que va a clases presenciales (o están en kindergarden o guardería)?


  8. ¿Si se junta socialmente con otras personas, usa el cubrebocas?




  9. ¿Si se junta socialmente con otras personas, espera que usen cubrebocas?




  10. ¿Qué tan frecuentemente alguien en su casa (incluyendo a Ud.) usan medios de transporte públicos (elija la opción según quien viaja más frecuentemente)?




  11. ¿Hay alguien en su casa (incluyendo a Ud.) que haya estado en vuelo aéreo en las últimas dos semanas?


Resumen


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Hecho con afecto en Vancouver, Canada.